………………………………………………………………………………………………………………………………………
Meno a priezvisko zákonného zástupcu, adresa

	Základná škola v Kurime
V …….…………………….     	Družstevná 222
Dňa  ….…………………….   	086 12  Kurima

Žiadosť o prijatie do školského klubu detí

Meno a priezvisko dieťaťa: ..........................................................  Trieda: .........  Školský rok: 	.................... 
Dátum narodenia: 	........................	Miesto narodenia: ............................ Rodné číslo: 	.................................
Národnosť: 	...................................	Štátne občianstvo: ..........  
Adresa trvalého bydliska: 	................................................................................................................................ 
Zdravotné problémy, alergie dieťaťa: 	.............................................................................................................
Informácie o zákonných zástupcoch / rodičoch dieťaťa	
Meno a priezvisko otca: 	Meno a priezvisko matky: 	
Bydlisko:	Bydlisko: 	
Mobil: 	Mobil: 	
Zamestnávateľ, tel. číslo:	Zamestnávateľ, tel. číslo:	
Adresa pobytu dieťaťa, ak nebýva u zákonných zástupcov:	

Informácie o predpokladanom rozsahu denného pobytu dieťaťa v školskom klube detí:	
Deň	Po vyučovaní	Spôsob odchodu
z ŠKD (samo, alebo doprovod s ...)	Záujmová činnosť dieťaťa (napr. ZUŠ, krúžok)	
	v čase od – do (12:50, 13:00, 14:45,  15:00, 15:30, 16:00, 16:30)		názov	v čase od - do	
Po					
Ut					
St					
Št					
Pia  					
Odchýlky v dennej dochádzke dieťaťa do ŠKD oznámi zákonný zástupca vychovávateľke ŠKD vždy vopred písomne.

Vyznačte, či chcete, aby vaše dieťa v ŠKD vypracovávalo domáce úlohy:    áno      nie (vypracuje ich doma)

Vyhlásenie zákonného zástupcu
V prípade ochorenia dieťaťa, výskytu infekčnej choroby u dieťaťa, v rodine alebo v najbližšom okolí, bezodkladne oznámim túto skutočnosť pedagogickému zamestnancovi v školskom klube detí. 
Beriem na vedomie, že na základe opakovaného porušovania školského poriadku ŠKD môže riaditeľ školy ukončiť  dochádzku dieťaťa do školského klubu detí. 
Súčasne sa zaväzujem, že budem pravidelne a v termíne platiť príspevok na čiastočnú úhradu nákladov na činnosť  školského klubu detí v zmysle § 114 ods. 7,  zákona NR SR č.245/2008 Z.z. o výchove a vzdelávaní a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
Dávam súhlas na používanie fotografií a videozáznamov môjho dieťaťa na internetovej stránke školy, na prezentáciu ŠKD v médiách a pre dokumentačnú archiváciu.
Zároveň dávam súhlas na spracovanie osobných údajov  dieťaťa a jeho zákonných zástupcov  pre potreby školy v zmysle §11 ods.7 školského zákona 245/2008 Z. z.. 

                                             .............................................................................                                                               
                                                                                                        podpis zákonného zástupcu dieťaťa